Powiadomienie o transakcji/transakcjach*, o którym mowa 
w art. 19 ust. 1 rozporządzenia MAR

1	Dane osoby pełniącej obowiązki zarządcze/osoby blisko z nią związanej	
a)	Nazwa/Nazwisko		
2	Powód powiadomienia	
a)	Stanowisko/status		
b)	Pierwotne powiadomienie/zmiana 		
3
	Dane emitenta, uczestnika rynku uprawnień do emisji, platformy aukcyjnej, prowadzącego aukcje lub monitorującego aukcje	
a)	Nazwa		
b) 	LEI		
4	Szczegółowe informacje dotyczące transakcji: rubrykę tę należy wypełnić dla (i) każdego rodzaju instrumentu; (ii) każdego rodzaju transakcji; (iii) każdej daty; oraz (iv) każdego miejsca, w którym przeprowadzono transakcje	
a)	Opis instrumentu finansowego, rodzaj instrumentu 
Kod identyfikacyjny	

b)	Rodzaj transakcji		
c)
	Cena i wolumen 	Cena	Wolumen	
				
d)
	Informacje zbiorcze
•	Łączny wolumen
•	Cena	

e)	Data transakcji			
f)	Miejsce transakcji		
 
* Niepotrzebne skreślić